La segnalazione di eventi avversi in terapia intensiva con un sistema di incident reporting: uno studio prospettico

Il sistema terapia intensiva (TI) è caratterizzato da notevole gravità dei pazienti ammessi, elevata complessità delle cure, necessità di integrazione tra i vari professionisti dell’equipe. La complessità del sistema TI espone i pazienti a un consistente rischio di eventi avversi (EA), in buona parte legati a errori umani, come già rilevato da Donchin nel 19951. Questo studio riportava, infatti, un’incidenza di 1.6 errori/paziente/24 ore, commessi in eguale misura da medici e infermieri e attribuibili soprattutto a problemi di comunicazione tra i componenti dell’equipe.
del 30/07/12 - di Roberto Luceri

Nel 1995, in Australia è stato avviato un progetto nazionale per diffondere un sistema di incident reporting (IR), adottato anche nelle TI2,3,4, che si è dimostrato fondamentale per la gestione del rischio clinico, contribuendo a modificare comportamenti professionali sull’uso di apparecchiature, prescrizioni, somministrazione di farmaci, protocolli clinici e condizionando i programmi di formazione5. Negli USA è stato avviato nel 2001 l’Intensive Care Unit Safety Reporting System a cui hanno aderito 23 TI, segnalando 2075 EA nel periodo luglio 2002 - luglio 20046. In Europa, la rilevazione degli EA con IR in TI è stata effettuata in maniera occasionale7 e, recentemente, finalizzata alla creazione di un network per lo studio degli EA da farmaci8. Non sono riportate in letteratura esperienze di IR nelle TI italiane.
La TI dell’ospedale di Belluno ha partecipato nel 2005 alla sperimentazione regionale di un sistema di IR coordinato dall’Agenzia Regionale Socio-Sanitaria (ARSS) del Veneto. Tale iniziativa è conseguente all’approvazione dei requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie regionali, tra cui, relativamente alla gestione del rischio clinico: «l’organizzazione adotta apposita scheda/reporting per la segnalazione degli eventi avversi» ed «esiste un clinical incident reporting system operativo nell’organizzazione».
Nella nostra TI la rilevazione degli EA con IR è un’attività ordinaria sin dal 2005.

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